| 索引号 | 分类 | 信息公开 | |
| 发布机构 | 医疗保障局 | 发布日期 | 2025-07-07 |
| 文号 | 2025 | 标题 | 医疗保险常见问题解答 |
医疗保险常见问题解答
| 医疗保险常见问题解答 | ||||
| 序号 | 一级标题（目录） | 二级标题（类别） | 三级标题（问题） | 四级标题（回答） |
| 1 | 医保待遇与支付政策 | 异地就医 | 在外地就医如何享受医保待遇？ | 目前已实现全国异地就医联网结算，在异地发生医疗需先办理备案手续，再凭医保电子凭证或社保卡联网结算。异地备案手续可以在结算医疗费前补办 |
| 2 | 医保待遇与支付政策 | 异地就医 | 如何办理异地备案？ | 可以通过本人或委托人携带有效身份证件在市民中心或社保分局现场办理，也可通过手机应用市场下载“新疆兵团医保”、“国家医保服务平台”软件，通过APP软件中的异地备案功能进行线上办理。 |
| 3 | 医保待遇与支付政策 | 异地就医 | 异地就医报销比例有什么变化？ | 异地就医分为长期和临时备案。长期备案后报销比例与本地同级医院一致；临时备案包括转院治疗的报销比例降低10%，普通门诊费用降低20%；外地突发急病抢救人员直接联网结算，但住院及门诊费用报销比例降低10%。 |
| 4 | 医保待遇与支付政策 | 门诊待遇 | 居民医保有什么门诊就医享受什么待遇？ | 居民医保参保人在一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，符合报销条件的医疗费，分别按80%、70%、60%的比例报销，单次门诊最高报销额为50元、70元、90元，年度限额为300元。 |
| 5 | 医保待遇与支付政策 | 门诊待遇 | 职工医保有什么门诊就医享受什么待遇？ | 职工医保参保人在不同级别定点医疗机构门诊就医时，起付线以上的费用按比例报销，具体比例如下：一级机构80%（退休人员85%），二级机构70%（退休人员75%），三级机构60%（退休人员65%）。单次支付限额分别为300元、800元、1300元，年度限额为4000元。 |
| 6 | 医保待遇与支付政策 | 门诊慢病及特殊疾病 | 居民医保可申请哪些门诊慢病和门诊特病？ | 如果您参加了城乡居民医保，则有以下病种可以申请门诊慢特病： 1.门诊慢性病病种有2种：重症精神病、苯丙酮尿症。 2.门诊特殊疾病病种有7种：恶性肿瘤（含白血病）、器官移植术后的门诊抗排异性治疗、慢性肾功能衰竭、血友病、湿性年龄相关性黄斑变性；儿童先天性心脏病；儿童先天性白血病。 |
| 7 | 医保待遇与支付政策 | 门诊慢病及特殊疾病 | 职工医保可申请哪些门诊慢病和门诊特病？ | 如果您参加了职工医保，则有以下病种可以申请门诊慢特病： 1.门诊特殊疾病有5种：1.恶性肿瘤（含白血病）；2.器官移植术后的门诊抗排异性治疗；3.慢性肾功能衰竭；4.血友病；5.湿性年龄相关性黄斑变性。2.门诊慢性病有27种：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.肺源性心脏病；3.高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；4.脑血管意外后并发症、后遗症；5.肝硬化；6.慢性病毒性肝炎；7.慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸）；8.糖尿病；9.糖尿病合并并发症；10.肾病综合症；11.精神病；12.重型系统性红斑狼疮；13.类风湿性关节炎；14.甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退；15.帕金森氏综合症；16.癫痫；17.阿尔茨海默病；18.重症肌无力；19.风湿性心脏病；20.耐多药结核病（MDR-TB）；21.结核病；22.强直性脊柱炎；23.再生障碍性贫血；24.苯丙酮尿症；25.慢性心力衰竭；26.青光眼；27.高血压并发症。 |
| 8 | 医保待遇与支付政策 | 门诊慢病及特殊疾病 | 怎么申请门诊慢性病和门诊特殊疾病呢？ | 目前石河子有两家认定门诊慢特病的医疗机构，本人或委托人携带复印病历（每个病种准备一份）或病理报告单及相关病史资料原件及身份证明，去石大一附院或石河子市人民医院（精神疾病去绿洲医院）挂号相应病种科室，交由门诊医生现场审核，医保部门会定期对鉴定通过的人员资料进行复核并公示。 |
| 9 | 医保待遇与支付政策 | 医疗救助 | 什么样的人群可以享受医疗救助待遇？ | 兵团医疗救助对象是指兵团户籍或参加兵团基本医保的以下四类人员： （一）第一类救助对象为特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童参照孤儿享受医疗救助待遇）； （二）第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口； （三）第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口； （四）第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。具体是指提出医疗救助申请之前12个月家庭总收入扣除个人负担医疗费用后，人均月可支配收入不超过当地最低生活保障标准的1.5倍，且除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付个人负担医疗费用的重病患者。 |
| 10 | 医保待遇与支付政策 | 医疗救助 | 怎么申请、享受医疗救助待遇？ | 第一、二、三类救助对象按民政部门的规定，向户籍所在连队管理委员会、村(社区居)民委员会提出书面申请(也可委托申请)。民政部门会将认定通过名单推送至医保部门，信息维护后救助对象就医时，可以直接享受医疗救助待遇，在医疗机构“一站式”结算，不用单独申请。 如果您是因病致贫重病患者，需要携带身份证、户口本去所在辖区社保所进行申请，后续会有工作人员进行入户调查核实您家庭情况。经认定后，可享受申请之日前12个月的医疗费，按医疗救助政策追溯报销。 |
| 11 | 医保待遇与支付政策 | 医疗救助 | 医疗救助待遇标准是什么？ | 第一、二类救助对象，个人自付医疗费分别按95%、85%予以救助，第三类救助对象个人自付医疗费超过2000元的部分，按80%予以救助，第四类救助对象待遇期内个人自付医疗费超过6000元的部分，按70%予以救助，年度救助限额均为6万元。 |
| 12 | 参保缴费相关政策 | 居民医保参保 | 谁可以参加城乡居民医保？ | 只要没参加职工医保的都能参保，包括新生儿和其他未成年人 |
| 13 | 参保缴费相关政策 | 居民医保参保 | 什么时候交钱？待遇怎么算？ | 每年9-12月为下一年度医保费用的集中缴费期，次年1月1日起全年享受医保。错过集中缴费期补缴当年医保的，待遇从缴费时间开始三个月后享受。（7月1日前补缴的可享受政府补贴，7月1日之后补缴的，需自行承担全额费用，以2025年为例，在2025年7月1日之前完成缴费的，需缴纳450元，7月1日之后需缴纳1120元） |
| 14 | 参保缴费相关政策 | 职工医保参保 | 职工医保要交多少年才能医保退休？ | 首先要养老退休，医保缴费年限，男性：累计交满25年（其中实际缴费至少15年）。 女性：累计交满20年（其中实际缴费至少15年）。 |
| 15 | 参保缴费相关政策 | 长期护理保险 | 谁能申请长期护理保险待遇？ | 因年老、疾病或伤残导致生活不能自理超过6个月，经评估达到重度失能标准，基本医疗缴费连续满两年以上的参保人。 |
| 16 | 参保缴费相关政策 | 长期护理保险 | 怎么申请长期护理保险待遇？ | 代办人需准备：1、申请人本人身份证、社保卡；2.代办人身份证（如代办）；3.六个月以上的病历（住院/门诊记录）； |
| 17 | 参保缴费相关政策 | 长期护理保险 | 长期护理保险如何缴费 | 1.职工医保：单位交0.1%（从医保基金扣）、个人交0.1%（从医保账户扣，不够的下月补）；灵活就业人员：按上年平均工资的0.1%交（和医保一起扣）。 2.居民医保：每年交50元，（和居民医保一起扣）。 3.其他情形：学生无需缴费。特困人员政府全包。低保户政府帮交30元，自己交20元。 |
| 18 | 药品/耗材集中采购 | 集采简介 | 什么是药品/耗材集中带量采购？ | 简称“集采”，是国家组织医院等医疗机构集中上报采购量，通过“以量换价”的方式与药企谈判，降低药品和耗材价格，减轻患者负担。 |
| 19 | 药品/耗材集中采购 | 集采简介 | 集采的药品和耗材质量有保障吗？ | 集采药品均通过国家一致性评价（仿制药）或严格质量审核（原研药），中选产品全程接受监管部门抽查，质量与高价产品相同。 |
| 20 | 药品/耗材集中采购 | 集采简介 | 为什么集采药品价格这么便宜？ | 通过大批量采购减少中间环节，企业薄利多销，同时医保基金直接结算货款，降低企业资金压力，最终让利患者。 |
| 21 | 药品/耗材集中采购 | 集采简介 | 哪里能买到集采的便宜药品？ | 公立医院、社区卫生服务中心和部分医保定点药店均可购买，可通过医保局官网查询具体中选药品名单和供应机构。 |
| 22 | 药品/耗材集中采购 | 患者权益 | 集采药品的医保报销比例是否更高？ | 是的，集采药品通常享受更高的医保报销比例，进一步降低患者自付费用。 |
| 23 | 药品/耗材集中采购 | 患者权益 | 集采药品降价后会不会断货？ | 中选企业需按合同保障供应，若出现短缺，医保部门会启动替补供应机制，并对企业违规行为处罚。 |
| 24 | 药品/耗材集中采购 | 患者权益 | 耗材集采后，患者能省多少钱？ | 以心脏支架为例，均价从1.3万元降至700元左右，患者个人自付部分大幅减少。 |
| 25 | 药品/耗材集中采购 | 患者权益 | 如果医生推荐非集采的高价药，患者该怎么办？ | 患者有权选择集采中选药品，若遇不合理推荐，可向医院医保办或当地医保局投诉。 |
| 26 | 基金监管 | 监管职责及方式 | 医保基金的监管由哪个部门负责？ | 师市医疗保障局负责本区域内的医疗保障基金监管工作，依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药费用，并依法查处医疗保障领域的违法违规行为。 |
| 27 | 基金监管 | 监管职责及方式 | 医保基金监管方式及对象都有哪些？ | 医疗保障局采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。 |
| 28 | 基金监管 | 群众参与 | 群众能不能参与医保基金监管工作？ | 任何单位和个人都可以参与到医保基金监管工作中来，医保局已建立欺诈骗保举报奖励制度，任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。基金违法违规问题投诉举报电话：0993-2613157,0993-2613101,0993-2613135 |
| 29 | 基金监管 | 群众参与 | 参与举报可获得哪些奖励？ | 举报人最高可获得奖励金20万元。对于涉及违规使用医保基金行为的，按案值5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励;对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按案值10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励。 |
| 30 | 基金监管 | 常见违法违规行为 | 将本人的医保凭证交由他人冒名使用，以及使用本人的医保凭证为他人开药是不是合法行为？ | 参保人的医保待遇只保障本人的医疗需求，严禁给他人冒名使用。上述2种行为都属于违法违规行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向公安机关移送。 |
| 31 | 基金监管 | 常见违法违规行为 | 某人认为骗取医保基金事不大，万一被发现了就退回医保基金，没被发现自己就占便宜了。这种想法对不对？ | 骗取医保基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，由医疗保障行政部门责令退回全额骗取基金，暂停其医疗费用联网结算3-12个月，并处以2-5倍的行政罚款。同时依法惩处骗取医保基金犯罪行为，移交公安机关被追究刑事责任。 |
| 32 | 基金监管 | 常见违法违规行为 | 定点医药机构的欺诈骗保行为有哪些？ | 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。 |
| 33 | 基金监管 | 常见违法违规行为 | 为了减少跑趟次数，一次性大量购买药品囤积；之前开的药还没吃完，就再次进行重复购买药品，是不是合法行为？ | 不合法。医保基金只保障参保人的正常用药，超出正常用药量的超量开药、重复开药都违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门将责令退回医保基金，并处以1-2倍的罚款。关于开药量的一些具体标准：普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量，临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病的处方量一般在4周内，最长不超过12周。医药机构每次开药时需查询既往开药剩余的药量。 |
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