各参保单位、参保人员，各定点零售药店：

根据兵团医疗保障局2月10日、14日关于兵团职工基本医疗保险门诊统筹有关工作调度会安排，依据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求，为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，结合八师医保基金收支情况，现将定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通如下。

一、待遇标准

（一）师市职工基本医疗保险参保人员在门诊统筹定点零售药店购药，发生符合医保政策范围的医药费用，纳入普通门诊统筹保障范围。

（二）一个年度内，职工医保参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用超过起付标准的且在支付限额内的医疗费用，由统筹基金按比例支付。起付标准、支付比例、日支付限额、年度支付限额，按照《兵团办公厅关于印发兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新兵办发 2021 104号）有关规定执行。即：首次购药医保结算起付标准为40元，多次在药店购药的从第二次起依次降低4元，最低降至20元；在职按65%支付，退休人员按70%支付，次支付限额400元，年度支付限额为3000元。

二、资格申报

（一）准入范围

首批准入的定点零售药店，从八师《关于新增供应门诊大病慢性病用药药店的通知》确定的“双通道”药店，以及已开通门诊大病的定点药店中择优选择，此范围内近三年无违规行为的“双通道”药店，可按自愿原则申报。下一步视首批开通门诊统筹零售药店的覆盖率及服务能力，继续从定点零售药店中择优纳入。

（二）验收标准

1.严格按照《关于加快定点医药机构国家医保编码贯标运行及接口改造工作的通知》（新医保办明电〔2021〕22号）文件要求，各双通道定点零售药店要按照《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范（基线版）》（以下简称“接口规范”》，完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用，实现接入智能监控系统，实时上传医保结算数据。

2.进销存管理接入兵团医保智能监管系统，实时上传进销存数据、定期上传月度盘存数据，建立完整的药品及医用耗材进销存台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入进销存管理信息系统。

3.建立药品及医用耗材配送登记管理制度，建立可追溯机制，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。

4.配备24小时视频监控（监控影像资料至少保存3个月）。

5.本单位进销存系统接入数据药监系统，每天上传进销存数据。

6.近三年内无违反医保相关政策、无违反医保协议、无行政处罚等违规记录，年度考核分数在80分以上。

（三）申报及验收程序

1.符合准入条件的药店，可从师市医疗保障局定点零售药店QQ群下载《八师石河子市门诊统筹定点零售药店申请表》，如实填写信息交由师市医保中心医疗保障服务科受理。

2.医保中心受理资料后，将在10个工作日内按照验收标准进行验收。

3.符合验收标准的予以公示。经公示无异议的，由师市医保中心报医保局批准后，与定点零售药店签署《八师石河子市城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊共济保障服务补充协议》并开通普通门诊服务。

4.未达到验收标准的，取消门诊统筹定点零售药店申报资格，不再受理准入申请。

三、服务管理

（一）参保人员在定点零售药店享受门诊统筹待遇时，应使用本人医保电子凭证或社会保障卡即时结算。购药量原则上不超过1个月，因病情所需，可凭定点医疗机构开具的长处方最多购3个月量。

（二）各定点零售药店要做好政策宣传工作，营造良好的舆论氛围，提高门诊统筹政策知晓度，确保参保人员及时享受医疗保障待遇。

（三）各定点零售药店要组织员工认真学习《兵团办公厅关于印发兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》

（新兵办发〔2021〕104号）和《八师石河子市城镇职工基本医疗保险定点零售药店门诊共济保障服务补充协议》内容，制定门诊统筹服务管理制度，规范服务行为，正确引导参保人员合理购药，杜绝虚假宣传和诱导参保人员突击购药，切实为参保人员提供优质服务。

四、基金监管

（一）各定点零售药店要主动宣传，本着“基金安全靠大家”的理念，引导参保人合理购药，杜绝医保基金不当支出，不得有欺诈骗保等危害医保基金安全的行为。

（二）师市医保中心要做好对街道、团场社保经办机构的组织和指导，确保对定点零售药店普通门诊的准入验收和日常监管工作的统一标准，统一尺度，做到公平公正。

（三）师市医疗保障部门将加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，对查处违反医保服务协议的，按照相关规定从严、从重处罚，情节严重者取消定点零售药店资格，三年内不得准入。涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理，法定代表人列入失信人员名单。

（四）医疗保障局将根据师市经济社会发展水平和医保基金收支情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平，适时调整零售药店门诊统筹政策。并探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。

五、其他

（一）本通知自印发之日起施行。

（二）本通知由师市医疗保障局负责解释。

附件：八师石河子市职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表

             第八师石河子市医疗保障局

            2023年2月17日